Extrait de "Lettre des Projets Territoriaux de Santé Mentale en région, n°1 - janvier 2022"
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Albert Einstein a dit "La folie, c'est de faire toujours la même chose et de s'attendre à un résultat différent". N'est-il pas temps de faire autrement en psychiatrie, de sortir de l'urgence en ouvrant des espaces de parole et de réflexion sur les périodes de mal-être psychique ? C’est l'espoir porté par une nouvelle approche de la santé mentale qui se concrétise, entre autres, par le développement des Directives Anticipées Psychiatriques (DAP).

• Exprimer ses souhaits quand on va bien

Les DAP sont un outil concis et pratique qui permet aux personnes vivant avec un trouble psychique de planifier à l’avance leur accompagnement thérapeutique en cas de perte de discernement ou de crise.
Ce document de quatre pages, créé par et pour les personnes vivant avec un trouble psychique, leur donne l'occasion de faire leurs propres choix, en exprimant en amont leurs souhaits concernant leur santé mentale : Que faire si je vais mal ? Qui contacter ? Où aller ?... Les DAP sont à rédiger idéalement avec un pair-aidant, qui aidera la personne à faire des choix pour elle-même.
Les DAP consistent à recueillir la parole de la personne quand elle se sent bien, afin de la faire valoir dans un moment où elle va moins bien. Holistiques, elles reprennent les points fondamentaux d'un plan de rétablissement (WRAP / Marry Ellen Copeland). Elles permettent de désigner une personne de confiance qui pourra légalement assumer différents rôles en cas d'hospitalisation ou de mal-être profond, ainsi que des personnes, proches ou équipes de soin, à prévenir si besoin.
Les DAP établissent aussi la liste des médicaments ou autres traitements à utiliser, et au contraire ceux qui ne fonctionnent pas ou que la personne ne souhaite pas utiliser. Pour chaque traitement, elle peut argumenter ses choix et faire des remarques personnelles sur les effets de ces traitements.
Les directives précisent aussi les préférences de lieux de soins, les alternatives si la personne ne souhaite pas être hospitalisée, ainsi que les accompagnants médicaux ou paramédicaux choisis.
La dernière partie des DAP renseigne toute autre remarque que la personne juge importante à signaler.

• Un outil thérapeutique et préventif à partager

Les DAP ont aussi un rôle thérapeutique et préventif. Une partie est consacrée à la connaissance de soi et à l'anticipation, par l'analyse des signes avant-coureurs d’états de mal-être : Qu'est-ce qui m'aide ou non ? Que faire en cas de mise en danger ou de crise ? Comment suis-je quand je vais bien ? La personne peut ensuite faire appel à ses ressources personnelles en se référant à ses réponses.

L’intérêt de réfléchir à tout cela en amont et de le coucher à l’écrit, est de pouvoir ensuite le partager. Le partage des DAP est une étape cruciale qui permet une continuité dans les soins. La personne peut partager ses DAP avec ses proches, comme support de discussion quand ça ne va plus, et avec les soignants pour une meilleure alliance thérapeutique. C'est aussi un moyen de s'exprimer quand elle n’est plus en mesure de parler pour elle-même.

Les DAP sont un outil essentiel à la reprise du pouvoir d'agir (empowerment) et pour l'autonomie des personnes vivant avec un trouble psychique. Rédiger ses directives, c'est anticiper grâce à un plan d'actions personnel, tout en définissant les ressources qui serviront à maintenir son bien-être. C'est une façon pour la personne de mieux participer aux décisions qui la concernent et l'occasion d'apprendre à mieux se connaître.

• Un outil au service des soignants aussi

Actuellement en France, les DAP sont seulement incitatives. C’est-à-dire qu’elles incitent les soignants à appliquer les volontés des personnes dans la mesure du possible, afin d’assurer un accompagnement au plus près de leurs attentes. Elles permettent aux professionnels d’améliorer la qualité des soins proposés aux patients.
Les directives anticipées sont un document basé sur le droit des personnes et la loi française : tout d'abord avec le choix d'une personne de confiance inscrit dans le code de l'action sociale et des familles ( L.311-5-1), mais aussi avec le choix des traitements (1111.4) et des accompagnants (art.6, R.4127-6) inscrit dans code de la santé publique.

• Les DAP : un développement à travers le monde

Déployées depuis les années 90 aux États-Unis, les DAP se développent rapidement à travers le monde. Elles sont déjà inscrites dans la loi de plusieurs pays européens, leur conférant plus de poids juridique, bien que le respect des normes médicales prime toujours sur le choix des individus.
Les DAP sont étroitement liées aux recommandations et aux travaux de plusieurs instances de référence en France et à l’étranger (OMS, CCNE, HAS, CGLPL) et répondent aux objectifs prioritaires des politiques de santé mentale actuelles : elles sont une application concrète en matière d'interventions préventives, d’autodétermination, de diminution des pratiques coercitives, de protection du droit des personnes et de leur rétablissement.
C’est pourquoi une étude nationale soutenue par le PREPS (programme de recherche sur la performance du système des soins) et la DGOS est actuellement en cours en France. Conduite auprès de 400 participants, elle vise à mesurer l'impact des DAP (notamment sur la réduction des soins sans consentement, la qualité de vie et le rétablissement), pour ensuite formuler des recommandations et essaimer l'outil sur l'ensemble du territoire.
Médiateurs de santé pair et équipes de soins peuvent être formés à cet outil porteur d’espoir et de progrès en psychiatrie.

(1) Organisation Mondiale de la Santé, Comité Consultatif National d’Éthique, Haute Autorité de Santé, Contrôleur Général des Lieux de Privation de Libertés

Contacts (informations et formation) : Elsa Castot, médiatrice de santé paire (APHM) - elsa.castot@ap-hm.fr  et  Juliette Robert, psychologue sociale de la santé (AP-HM) - juliette.r@protonmail.com

Pour aller plus loin : VIDEO - La Psychiatrie du Soleil, 2021-04, 17:19

Visuel DAP (extrait)