Inégalités spatiales et financières d'accessibilité à la médecine de ville en France. Le cas des cardiologues, dermatologues et ophtalmologistes

🔍💡 Inégalités d’accès aux spécialistes en ville : ce document montre comment la localisation des médecins et les dépassements d’honoraires creusent les écarts entre territoires et entre communes riches et pauvres. 📊🩺 #InégalitésDeSanté #AccèsAuxSoins

Source :     📒 Inégalités spatiales et financières d'accessibilité à la médecine de ville en France. Le cas des cardiologues, dermatologues et ophtalmologistes

  📜🔗LIEN 

1. Résumé analytique

Contexte et enjeux d’accessibilité

L’étude analyse les inégalités d’accessibilité géographique et financière à la médecine de ville spécialisée en France, dans un contexte de raréfaction et de mauvaise répartition de l’offre médicale jusque 2030, particulièrement en libéral, sur fond de vieillissement de la population et de hausse des besoins de soins. Elle se concentre sur trois spécialités – cardiologie, dermatologie, ophtalmologie – choisies pour leurs profils épidémiologiques, technologiques et tarifaires contrastés, et leurs dépassements d’honoraires fréquents dans certains territoires. L’accessibilité spatiale est mesurée à l’échelle communale via l’Accessibilité potentielle localisée (APL), indicateur qui intègre l’offre, la demande ajustée sur l’âge et les distances-temps de déplacement en voiture jusqu’à 60 minutes. L’étude montre un gradient centre–périphérie dans la plupart des départements, une diagonale centrale structurellement moins dotée, et des zones de montagne ou la Guyane avec une accessibilité quasi nulle à certaines spécialités. Elle met aussi en avant que, pour une partie importante du territoire, l’accessibilité repose sur des cabinets secondaires, notamment en rural isolé et périurbain, qui assurent jusqu’à 40% de l’offre locale de contacts pour ces spécialités. Enfin, la dimension financière est intégrée à travers la structure de secteur (1, 2 Optam, 2 non-Optam) et les dépassements d’honoraires, qui conditionnent le reste à charge et donc l’accessibilité réelle des populations modestes.​

Apports opérationnels pour les acteurs

Le document propose une adaptation détaillée de l’APL aux spécialistes de ville, paramétrée par spécialité, type d’espace, âge des médecins et périmètres tarifaires, permettant d’objectiver les inégalités infra-départementales bien au-delà des simples densités par département. Il fournit des cartes et indicateurs par commune et par typologie d’espace (rural isolé, petits/moyens/grands/ très grands pôles et couronnes), utiles pour le ciblage local des politiques d’installation, des consultations avancées ou des coopérations avec l’hôpital. L’étude distingue plusieurs périmètres d’offre financièrement accessible (du seul secteur 1 jusqu’à l’ensemble des contacts incluant des dépassements élevés), ce qui permet de simuler l’impact concret des dépassements sur l’accessibilité pour différents profils de territoires et de revenus. Elle montre que les dermatologues et ophtalmologistes sont massivement en secteur 2, que l’accessibilité à tarif opposable s’effondre dans de nombreuses zones lorsque l’on restreint l’offre, alors que les cardiologues, majoritairement en secteur 1, présentent une meilleure répartition territoriale. Enfin, le document établit des ratios d’inégalités d’APL entre les 10% de communes les mieux et les moins bien dotées, nettement plus élevés pour les spécialistes que pour les généralistes, fournissant un argument quantifié pour renforcer la régulation de l’offre et des tarifs.​

2. Points clés du document

1. L’APL appliquée aux spécialistes révèle des gradients centre–périphérie intra-départementaux que les simples densités par département masquent, avec des zones périurbaines et rurales très pénalisées malgré parfois une densité globale correcte (exemple des Pyrénées-Orientales) (p. 3-5).​​

2. La méthodologie APL est adaptée à la médecine spécialisée de ville : prise en compte de l’activité réelle (nombre de contacts remboursés), des cabinets secondaires, des distances-temps en quatre classes (<15, 15–30, 30–60, >60 min) et de l’âge des médecins (≤ 70 ans) (p. 2-4).​​

3. Les dermatologues et ophtalmologistes exercent majoritairement en secteur 2 (respectivement 56% et 61% des effectifs en 2019), si bien que l’APL moyenne est divisée par deux ou plus lorsqu’on limite l’offre au seul secteur 1 ou aux dépassements modérés, y compris dans les grands pôles (p. 5-6).​​

4. Les cardiologues, majoritairement en secteur 1 (76%), présentent une meilleure répartition géographique et une sensibilité beaucoup plus faible des niveaux d’APL aux pratiques tarifaires, sauf dans certains départements très urbanisés (Île-de-France, Gironde) où l’accessibilité repose davantage sur le secteur 2 (p. 5-7).​​

5. Les dépassements d’honoraires renforcent un gradient social d’accessibilité : l’APL totale augmente avec le niveau de revenu médian communal, l’offre de secteur 2 se concentrant dans les communes les plus riches, tandis que l’APL à tarif opposable varie peu avec les revenus, ce qui accentue les inégalités réelles d’accès pour les communes pauvres (p. 7-8).​

4. Références complémentaires

1. Irdes, « Inégalités spatiales d’accessibilité aux médecins spécialistes » – Rapport n° 597, octobre 2025, détaillant la méthodologie et les résultats étendus sur l’APL pour les spécialistes (PDF accessible en ligne, irdes.fr).​

2. ORS Île-de-France, « Inégalités spatiales d’accessibilité aux médecins spécialistes » (2025), publication en français proposant une déclinaison régionale et des pistes d’action territoriales, accessible sur le site de l’ORS (URL confirmée).

5. Analyse transversale — Valeurs de Pratiques en Santé

• Littératie : Le document propose un indicateur unique (APL) et explicite clairement sa construction, mais reste technique et peu adapté à des publics avec faibles niveaux de compréhension sans médiation (p. 2-4).​

• Empowerment : Les bénéficiaires ne sont pas directement associés ; l’analyse est centrée sur l’offre, la demande et les revenus des communes, sans implication des usagers dans la définition des réponses (p. 1-8).​

• Participation : Aucun dispositif formalisé de co-construction avec les populations ou les acteurs de terrain n’est décrit, la démarche est principalement analytique et experte (p. 1-8).​

• Santé communautaire : La dimension collective est présente uniquement via l’échelle territoriale (communes, types d’espaces), mais sans approche communautaire en termes de mobilisation d’habitants ou de collectifs (p. 3-8).​

• Éthique : Les biais sociaux et territoriaux sont identifiés (inégalités de revenus, zones isolées, effets des dépassements), mais les enjeux de stigmatisation ou d’acceptabilité des dispositifs ne sont pas approfondis (p. 5-8).​​

• Droits humains : L’étude souligne l’importance d’une offre accessible financièrement pour tous, mais n’explicite pas explicitement les droits fondamentaux ou les obligations en matière d’équité ou de non-discrimination (p. 2-3, 7-8).​

• Intersectorialité : Le document ne développe pas de partenariats explicites hors secteur sanitaire, mais fournit un diagnostic mobilisable par d’autres secteurs (social, aménagement) (p. 1-8).​​

• Partenariat : Des modèles de collaboration ne sont pas formalisés ; l’outil APL est plutôt un support pour des discussions potentielles entre ARS, CPAM, collectivités, mais sans cadre détaillé (p. 3-8).​

• Lutte contre les discriminations : Les inégalités sociales et territoriales d’accès sont documentées, mais la question des discriminations explicites et du non-jugement dans les pratiques n’est pas abordée (p. 5-8).​

6. Évaluation de la fiabilité de la ressource

Sur le plan scientifique, la ressource est produite par l’Irdes, appuyée sur des données SNDS 2019 (Assurance maladie), Insee (recensement, Filosofi, distancier Metric-OSRM) et des références récentes (Drees 2021, rapports 2024-2025 sur les dépassements d’honoraires), avec une méthodologie APL déjà décrite dans des rapports antérieurs, ce qui en fait une ressource robuste et actualisée. L’indicateur APL est clairement défini, les choix de paramétrage (seuils de distance, périmètres tarifaires) sont explicités, et les limites temporelles (millésime 2019) sont signalées, permettant une lecture prudente vis-à-vis d’évolutions très récentes (post-Covid, nouvelles réformes).​

Sur le plan opérationnel, l’étude fournit des éléments concrets pour caractériser finement les inégalités d’accès selon les types d’espaces et les revenus, mais demande un certain niveau de compétence en analyse de données pour être directement utilisable sur le terrain ; l’APL est surtout un support pour des décisions de régulation, de planification et de négociation territoriale plutôt qu’un outil clé-en-main pour des actions de proximité. Néanmoins, les gradients décrits, les exemples départementaux et les comparaisons entre spécialités offrent des repères directement mobilisables dans les diagnostics territoriaux en CLS, CPTS ou par les collectivités locales.​​

7. QCM — 5 questions

Partie 1 — Questions (sans les réponses)

Question 1 (p. 2-3) :

Quel est l’objectif principal de l’indicateur d’Accessibilité potentielle localisée (APL) appliqué aux médecins spécialistes ?​

a) Mesurer uniquement la densité de médecins par département

b) Mesurer les disparités locales d’accès en intégrant offre, demande et distance

c) Mesurer la satisfaction des patients vis-à-vis des spécialistes

d) Mesurer les dépenses totales de l’Assurance maladie pour les spécialistes

Question 2 (p. 5-6) :

Quelle spécialité repose le plus sur le secteur 2 pour l’accessibilité en médecine de ville en 2019 ?​

a) Les cardiologues

b) Les dermatologues

c) Les ophtalmologistes

d) Toutes les trois de manière identique

Question 3 (p. 4-5) :

Comment évolue l’accessibilité dans la plupart des départements lorsque l’on s’éloigne de la préfecture ?​

a) Elle reste stable quel que soit l’éloignement

b) Elle augmente car l’offre est mieux répartie en périphérie

c) Elle diminue progressivement jusqu’à devenir faible ou nulle

d) Elle varie uniquement en fonction du revenu et pas de la distance

Question 4 (p. 5-7) :

Quel est l’effet principal de la restriction de l’offre aux seuls médecins de secteur 1 pour les ophtalmologistes ?​

a) L’APL moyenne reste identique à celle de toute l’offre

b) L’APL moyenne est divisée environ par deux pour l’ensemble du territoire

c) L’APL moyenne augmente dans les communes rurales isolées

d) La restriction n’a d’impact que sur l’Île-de-France

Question 5 (p. 7-8) :

Quel constat est fait sur la relation entre niveau de revenu des communes et accessibilité totale aux spécialistes (toute offre) ?​

a) L’accessibilité est la même quel que soit le revenu

b) L’accessibilité est plus faible dans les communes les plus riches

c) L’accessibilité augmente avec le revenu médian des communes

d) L’accessibilité dépend uniquement de la présence de cabinets secondaires

Ordre des bonnes réponses choisi : b / c / c / b / c.

Partie 2 — Correction commentée

Question 1 : Quel est l’objectif principal de l’indicateur d’Accessibilité potentielle localisée (APL) appliqué aux médecins spécialistes ?​

✅ Réponse correcte : b) Mesurer les disparités locales d’accès en intégrant offre, demande et distance.

📝 Explication : L’APL est un indicateur local calculé à l’échelle communale, qui rapporte le volume de contacts potentiels accessibles, en tenant compte de la demande (population, structure par âge), de l’offre (activité des médecins, y compris cabinets secondaires) et des distances-temps jusqu’à 60 minutes (secteurs flottants) (p. 2-4). Source : p. 2-4.​​

Question 2 : Quelle spécialité repose le plus sur le secteur 2 pour l’accessibilité en médecine de ville en 2019 ?​

✅ Réponse correcte : c) Les ophtalmologistes.

📝 Explication : En 2019, 61% des ophtalmologistes sont conventionnés en secteur 2, proportion plus élevée que pour les dermatologues (56%) et bien supérieure à celle des cardiologues, majoritairement en secteur 1 (76%), ce qui fait reposer fortement l’accessibilité sur le secteur 2 pour l’ophtalmologie (p. 5-6). Source : p. 5-6.​​

Question 3 : Comment évolue l’accessibilité dans la plupart des départements lorsque l’on s’éloigne de la préfecture ?​

✅ Réponse correcte : c) Elle diminue progressivement jusqu’à devenir faible ou nulle.

📝 Explication : Les cartes d’APL montrent un gradient intra-départemental : la centralité, souvent la préfecture, présente une bonne accessibilité, qui décroît à mesure que l’on s’en éloigne, jusqu’à des zones avec accessibilité faible voire nulle, notamment dans la diagonale centrale ou certaines zones de montagne (p. 3-5). Source : p. 3-5.​​

Question 4 : Quel est l’effet principal de la restriction de l’offre aux seuls médecins de secteur 1 pour les ophtalmologistes ?​

✅ Réponse correcte : b) L’APL moyenne est divisée environ par deux pour l’ensemble du territoire.

📝 Explication : Lorsque l’on passe d’une APL « toute offre » à une APL limitée au secteur 1 pour les ophtalmologistes, l’accessibilité moyenne recule d’environ 45 à 22 contacts pour 100 habitants, soit une division par deux, y compris dans les grands pôles (p. 5-6). Source : p. 5-6.​

Question 5 : Quel constat est fait sur la relation entre niveau de revenu des communes et accessibilité totale aux spécialistes (toute offre) ?​

✅ Réponse correcte : c) L’accessibilité augmente avec le revenu médian des communes.

📝 Explication : L’analyse par quintiles de revenu montre qu’à périmètre « toute offre », l’APL moyenne est plus élevée dans les communes les plus riches, car l’offre de secteur 2 (avec dépassements) s’y concentre davantage, alors que l’APL à tarif opposable varie peu selon les revenus (p. 7-8). Source : p. 7-8.​​

8. Foire aux questions (FAQ)

1. Quels types de médecins sont étudiés dans ce document ?

   Réponse : L’étude porte sur trois spécialités de médecine de ville : les cardiologues, les dermatologues et les ophtalmologistes, choisis pour leurs spécificités d’accès géographique et financier, ainsi que leurs profils épidémiologiques et technologiques (p. 1-2).​​

2. En quoi l’APL se distingue-t-elle d’une simple densité de médecins par département ?

   Réponse : L’APL est calculée au niveau communal, intègre la demande (population, âge), l’activité réelle des médecins (nombre de contacts), les cabinets secondaires et la distance-temps de déplacement, ce qui permet de révéler des inégalités infra-départementales invisibles avec les densités moyennes par département (p. 2-4).​​

3. Pourquoi les cabinets secondaires sont-ils importants pour l’accessibilité en zones rurales ?

   Réponse : Dans certains territoires, notamment les communes rurales isolées et les zones périurbaines, les cabinets secondaires assurent jusqu’à la quasi-totalité de l’offre en spécialistes, représentant environ 40% des contacts pour les trois spécialités, et conditionnant l’accessibilité locale (p. 2-3).​

4. Comment les dépassements d’honoraires sont-ils pris en compte dans l’analyse ?

   Réponse : L’étude distingue plusieurs périmètres d’offre selon le secteur (1, 2 Optam, 2 non-Optam) et le niveau de dépassement (inférieur à 50% ou 100% du tarif opposable), puis calcule l’APL pour chacun de ces périmètres, afin d’évaluer l’impact des dépassements sur l’accessibilité effective (p. 5-7).​​

5. Quelles zones cumulent le plus de difficultés d’accès aux spécialistes ?

   Réponse : Les départements de la diagonale centrale, certaines zones de montagne (sud du massif alpin, Pyrénées, Corse) et la Guyane présentent une faible accessibilité sur la quasi-totalité de leur territoire, parfois même nulle, en particulier pour les dermatologues et ophtalmologistes (p. 4-5).​​

6. Les inégalités d’accès sont-elles plus fortes pour les spécialistes que pour les généralistes ?

   Réponse : Oui, le ratio d’APL entre les 10% de population les mieux et les moins bien dotées atteint 4,9 pour les cardiologues, 5 pour les ophtalmologistes et 6,8 pour les dermatologues, contre 3,5 pour les médecins généralistes, montrant des inégalités plus marquées pour les spécialistes (p. 8).​​

7. Comment les acteurs locaux peuvent-ils utiliser concrètement ces résultats ?

   Réponse : Les cartes et indicateurs d’APL par commune et type d’espace peuvent alimenter les diagnostics territoriaux (CLS, CPTS, PRS), le ciblage des territoires « sous-accessibles », la planification de consultations avancées, la négociation de contrats incitatifs (Optam, installations), ainsi que l’argumentaire en faveur d’une régulation des dépassements d’honoraires (p. 3-8).​​

9. Réécriture en FALC 

Titre du document

• Le titre parle des différences d’accès aux médecins spécialistes en ville en France.

• Il regarde les cardiologues, les dermatologues et les ophtalmologistes.

Contexte simple

• En France, il y a moins de médecins dans certains endroits.

• Les gens sont plus âgés et ont plus besoin de soins.

• Certains départements ont beaucoup de médecins, d’autres en ont très peu.

• Cela crée des différences fortes entre les territoires.

• Les médecins ne sont pas répartis de façon équilibrée.

Problèmes d’argent

• Certains médecins prennent des tarifs plus élevés que la base.

• On appelle cela des dépassements d’honoraires.

• Quand les dépassements sont forts, les patients paient plus de leur poche.

• Les personnes avec peu d’argent renoncent plus facilement aux soins.

• Cela augmente les inégalités entre communes riches et pauvres.

L’outil APL (explication simple)

• L’APL est un chiffre qui montre l’accès aux médecins.

• Il prend en compte le nombre de médecins et leur activité.

• Il regarde aussi combien de temps il faut pour y aller en voiture.

• Au-delà de 60 minutes, l’accès est considéré comme nul.

• Plus l’APL est grande, plus l’accès est bon.

Points clés en FALC

• Dans beaucoup de départements, l’accès est bon près de la préfecture.

• Plus on s’éloigne de la préfecture, plus l’accès baisse.

• Les dermatologues et ophtalmologistes sont souvent en secteur 2.

• Quand on garde seulement le secteur 1, l’accès baisse beaucoup.

• Les cardiologues sont plus souvent en secteur 1, l’accès est plus régulier.

• Les communes pauvres ont en moyenne un accès moins bon.

• Les communes riches ont plus de médecins avec dépassements.

• Les zones rurales isolées dépendent souvent des cabinets secondaires.